Имя *

First Name

Last Name

Телефон *

Country

(###)

###

####

Страдаете ли вы от чего-нибудь из этого?

Тревожность

Депрессивное состояние

Нарушение сна, навязчивые мысли

Утомляемость

Агрессия

Отсутствие цели, апатия

Неконтролируемые эмоции, раздражительность

Зависимость пищевая/алкогольная

Панические атаки

Утрата